Formulir Identitas Peserta Didik

DATA POKOK PESERTA DIDIK

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Terakhir pada 20 Mei 2024 pukul 20.00 WIB.

Data Siswa

Nama Lengkap Siswa:

NIS & NISN:

Tempat, Tanggal Lahir:


Jenis Kelamin:
Laki-laki
Perempuan

Agama:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Buddha
Konghucu

Alamat:

RT/RW:


Kelurahan:

Kecamatan:

Kabupaten/Kota:

Provinsi:

Kode Pos:

No. Telpon Siswa:

Asal Sekolah (SD / SEDERAJAT):

Asal Sekolah (SLTP / SEDERAJAT):

Sekolah (SLTA / SEDERAJAT:

NIK Siswa:

Gol. Darah:

Penyakit:

Status:
Yatim
Piatu
Masih Hidup Keduanya
Sudah Meninggal Keduanya

Nomor Kartu Keluarga:

---

Data Orangtua / Wali

Data Ayah

Nama Ayah:

NIK Ayah:

Tempat, Tanggal Lahir Ayah:


Agama Ayah:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Buddha
Konghucu

Pendidikan Ayah:

Pekerjaan Ayah:

Nomor Telepon Ayah:

Data Ibu

Nama Ibu:

NIK Ibu:

Tempat, Tanggal Lahir Ibu:


Agama Ibu:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Buddha
Konghucu

Pendidikan Ibu:

Pekerjaan Ibu:

Nomor Telepon Ibu:

Data Wali

* Kosongkan bila tidak ada

Nama Wali:

NIK Wali:

Tempat, Tanggal Lahir Wali:


Agama Wali:
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Buddha
Konghucu

Pendidikan Wali:

Pekerjaan Wali:

Nomor Telepon Wali: